Praxis für Innere Medizin und Kardiologie

Praxis für Innere Medizin und Kardiologie MVZ Klinikum Dortmund

Nutzen Sie gerne unser Kontaktformular, auf diesem Wege erreichen Sie uns am besten, falls wir telefonisch nicht erreichbar sind. Unsere Mitarbeiter werden sich zeitnah bei Ihnen telefonisch melden.

Persönliche Daten

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Grund der Vorstellung *Anmerkung: Bei einer Erstvorstellung füllen Sie bitte noch den dann folgenden Anamnese-Bogen aus. Dadurch wird Ihnen und auch dem Praxis-Team die Aufnahme erleichtert. Vielen Dank!

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Bitte beachten

Um organisatorische Abläufe zu beschleunigen und Wartezeiten zu verkürzen bitten wir Sie, folgende Unterlagen bei einer Erstvorstellung vorab herunterzuladen und ausgefüllt zum Termin mitzubringen:

Alle Patient:innen

Anamnesebogen für kardiologische Patient:innen (PDF; 70kb)
Hinweis: Der Anamnesebogen kann bei Auswahl "Erstvorstellung" direkt online im Kontaktformular ausgefüllt werden (dieser wird dann im zweiten Schritt automatisch freigeschaltet). Das vereinfacht Ihnen und uns die Erstaufnahme.

Gesetzlich versicherte Patient:innen

Einverständniserklärung des Patienten zur Übermittlung von Behandlungsdaten und Befunden (PDF; 119kb)

Privat versicherte Patient:innen

Einverständniserklärung Privatpatienten (PDF; 1MB)

Vielen Dank!